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Bearbeitungsdauer bei Hilfsamittelanträgen

Mit der Verabschiedung des Patientenrechtegesetzes im Februar 2013 wurden den Kostenträgern der gesetzlichen Krankenversicherung strenge Vorgaben zur maximalen Bearbeitungsdauer bei Anträgen auf Leistungen gemacht.

Zunächst einmal hat der Kostenträger (i.d.R. die Krankenkasse), bei dem der Antrag einging, zu prüfen, ob er überhaupt zuständig ist. Dafür hat die Krankenkasse 2 Wochen lang Zeit. Wird der Antrag innerhalb dieser Zeit nicht an den zuständigen Kostenträger weitergeleitet, gilt die Krankenkasse automatisch als zuständig.

Zur eigentlichen Prüfung des Antrags hat die Krankenkasse ab Eingang des Antrags insgesamt 3 Wochen Zeit, bei Einschaltung des MDKs insgesamt 5 Wochen. Die Einschaltung eines Gutachters ist dem Antragsteller schriftlich mitzuteilen, ansonsten gilt die Fristverlängerung auf 5 Wochen nicht.

Innerhalb dieser Frist muss die Krankenkasse die Leistung entweder bewilligt, abgelehnt oder einen hinreichenden Grund für die nicht fristgerechte Bearbeitung mitgeteilt haben. Keine hinreichenden Gründe sind personelle Schwierigkeiten oder sonstige organisatorische Mängel bei den Krankenkassen.

Erhält der Versicherte nach Ablauf der 3 bzw. 5 Wochen keinen Bescheid von der Krankenkasse, gilt die Leistung automatisch als genehmigt. Juristen sprechen hier von der Genehmigungsfiktion. Ebenso gilt die Leistung als genehmigt, wenn die Krankenkasse keinen hinreichenden Grund für die Nichteinhaltung der Frist nennen kann. Der Versicherte kann die Leistung dann selbst in Auftrag geben und sich die Kosten von seiner Krankenkasse erstatten lassen.

Bisher machen nur wenige Versicherte von der Möglichkeit der Genehmigungsfiktion und der Kostenerstattung Gebrauch. Ein Grund dafür dürfte sein, dass viele Versicherte das finanzielle Risiko abschreckt, das entsteht, wenn sie zur Anschaffung eines Hilfsmittels mehrere tausend Euro in Vorlage gehen, um dann die Rechnung bei der Krankenkasse einzureichen.

 

Der § 13 Abs. 3a SGB V im Wortlaut:

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. (...)
Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit.

Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.

 

 

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